Allegato E - Domanda di qualificazione a contraente generale (fac-simile)

Ai sensi e per gli effetti di quanto disposto della parte II, titolo III, capo IV, sezione III, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, e della parte II, titolo IV, del regolamento di cui all’articolo 5 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, il legale rappresentante dell’impresa ___________ con sede in ___________ CAP ___________ Provincia ___________ indirizzo ___________ nominativo referente per eventuali contatti ___________, tel. ___________ , fax ___________; indirizzo ___________ posta elettronica ___________;

iscritta alla C.C.I.A.A. di ___________ al n° ___________ C.F. ___________ P.I. ___________;

sulla scorta dei dati individuati nella tabella sottoriportata e risultanti dai documenti, di cui all’elenco allegati, debitamente sottoscritto dal legale rappresentante, premesso che:

a) l’impresa richiedente dispone di un sistema di qualità aziendale conforme a quanto previsto dalla parte II, titolo III, capo IV, sezione III ,del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163;

b) l’impresa richiedente è in possesso dei requisiti di ordine generale conformi a quanto previsto dalla parte II, titolo III, capo IV, sezione III, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163;

c) l’impresa richiedente è in possesso dei seguenti requisiti di ordine speciale:

c.1) cifra di affari in lavori nell’ultimo triennio superiore a ___________, tenuto conto della riduzione e dell’aumento previsto per il rapporto con il patrimonio netto, ai sensi dell’articolo 189 del codice;

c.2) attestati SOA in classifica illimitata in numero ___________ di categorie generali e in numero di categorie speciali;

ovvero

c.2) certificazione attestante la esecuzione di n.___ lavori di importo superiore a ___________;

c.3) - dirigenti in organico in numero superiore a ___________;

- direttori tecnici, responsabili di progetto o di cantiere dotati di esperienze acquisite in qualità di responsabili di cantiere o di progetto per lavori di importo superiore a ___________ in ___________ numero di ___________;

d) i certificati del casellario giudiziario per i soggetti individuati dalla parte II, titolo III, capo IV, sezione III, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, non evidenziano fattispecie rilevanti ai fini della qualificazione ovvero individuano le fattispecie elencate in allegato, che non costituiscono causa di impedimento alla qualificazione;

e) i certificati antimafia per i soggetti individuati dalla parte II, titolo III, capo IV, sezione III, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e dalla parte II, titolo IV, del regolamento di cui all’articolo 5 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, risultano negativi;

in considerazione di quanto sopra, richiede la qualificazione come contraente generale ai sensi della parte II, titolo III, capo IV, sezione III, del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, per la classifica ______.

Si allega l’attestazione di pagamento del relativo onere, ai sensi dell’allegato C parte II del regolamento di cui all’articolo 5 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163.

Allo scopo dichiara il possesso dei seguenti requisiti:

A) SISTEMA DI QUALITA’ AZIENDALE

A1)

A2) In caso di Consorzio Stabile

B) REQUISITI DI ORDINE GENERALE

B.1) Richiedente in possesso di Attestato SOA

B.2)Richiedente non in possesso di Attestato SOA

C) REQUISITI DI ORDINE SPECIALE

C.1) Capacità economico finanziaria

C.2) Idoneità tecnico organizzativa

C.2.a)Richiedente in possesso di Attestato SOA

C.2.b)Richiedente non in possesso di Attestato SOA

C.3) Organico Tecnico Dirigenziale

L’impresa partecipa al Consorzio Stabile, con codice fiscale________ cui sono consorziate anche le seguenti imprese (indicare codice fiscale)

Allega le dichiarazioni relative alla sussistenza dei requisiti di ordine generale in capo agli amministratori con poteri di rappresentanza ai direttori tecnici, ai responsabili di cantiere o di progetto, individuati nei seguenti soggetti:

(*) LR = legale rappresentante; AR = amministratore con poteri di rappresentanza; DT = direttore tecnico; RP = responsabile di progetto; RC = responsabile di cantiere

In caso di richiesta di qualificazione mediante avvalimento ai sensi dell’articolo 50 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163:

il legale rappresentante dell’impresa dichiara che l’impresa intende qualificarsi mediante avvalimento ai sensi dell’articolo 50 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163. All’uopo dichiara che il possesso dei requisiti, di cui all’articolo 98, comma 1, lettera c), del regolamento è soddisfatto anche avvalendosi dei seguenti requisiti ……………………… resi disponibili dalla/e seguente/i impresa/e ausiliaria/e: …………………………………….

A questo scopo si allegano i seguenti documenti: ……………………………………….

Ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, il sottoscritto è a conoscenza che i dati personali contenuti nel presente allegato saranno utilizzati da questa Amministrazione per uso Ufficio e secondo le modalità previste dalla legge.

Il Legale Rappresentante