DATA

(data)

PROTOCOLLO

(protocollo S.A.)

Quadro 1 Dati del bando di gara

Stazione
Appaltante

(denominazione)

Codice fiscale S.A.

(codice fiscale)

INDIRIZZO

(Via…, n. Civico)
(cap Città Prov.)

Responsabile del procedimento

(nome, cognome)

Codice fiscale.

(codice fiscale)

Oggetto dell’Appalto

(Oggetto)

CIG

(codice CIG dell’appalto)

Importo a base d’Asta

(Importo inclusi
oneri di sicurezza)

Importo Oneri di Sicurezza

(importo)

LAVORAZIONI PREVISTE NEL BANDO DI GARA O AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO

CATEGORIA PREVALENTE

(Codice Cat)

CAT

DECLARATORIA

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(Codic e Cat 1)

(Declaratoria Cat 1)

(in cifre)

(in lettere)

(Codic e Cat n)

(Declaratoria Cat n )

(in cifre)

(in lettere)

Quadro 2 Soggetto affidatario dei lavori

TIPO SOGGETTO AFFIDATARIO ^[1]

(tipo soggetto )

COMPOSIZIONE SOGGETTO AFFIDATARIO

N.O.

RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA

CF

SEDE

RUOLO^[2]

% PARTECIPAZIONE^[3]

1

(ragione sociale impresa 1)

Nat giuri dica

(codice fiscale impresa 1)

(indirizzo sede legale)

(ruolo impresa)

(%)

n

(ragione sociale impresa n)

Nat giuri dica

(codice fiscale impresa n)

(indirizzo sede legale)

(ruolo impresa)

(%)

______

1 Inserire uno dei soggetti indicati dall’art. 34, comma 1, del d.lgs. n. 163/06 e s.m.

2 Indicare se singola, mandataria o mandante, consorziata

3 In caso di impresa partecipante a RTI o consorzio, indicare la percentuale di partecipazione dell’impresa

Quadro 3.1 Importo di contratto

Ribasso d’asta

(% ribasso)

DATA

ESTREMI

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(data contratto)

(contratto)

(in cifre)

(in lettere)

Quadro 3.2 Lavorazioni previste nel Contratto

CAT

DECLARATORIA

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(Codic e Cat 1)

(Declaratoria Cat 1)

(in cifre)

(in lettere)

(Codic e Cat n)

(Declaratoria Cat n )

(in cifre)

(in lettere)

Quadro 4.1 Importo atti di sottomissione e atti aggiuntivi

DATA

TIPO

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(data atto n )

(atto aggiuntivo 1 ..n)

(in cifre)

(in lettere)

(data atto n )

(atto aggiuntivo n ..n)

(in cifre)

(in lettere)

Totale importi Atti aggiuntivi

Quadro 4.2 Lavorazioni previste negli atti di sottomissione e negli atti aggiuntivi

CAT

DECLARATORIA

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(Codic e Cat 1)

(Declaratoria Cat 1)

(in cifre)

(in lettere)

(Codic e Cat n)

(Declaratoria Cat n )

(in cifre)

(in lettere)

Quadro 4.3 Altri importi autorizzati ad esclusione delle risultanze definitive del contenzioso riconosciute a titolo risarcitorio

DATA

TIPO ^[4]

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(data)

(in cifre)

(in lettere)

(data)

(in cifre)

(in lettere)

Totale altri importi autorizzati

______

4 Indicare importi concessi per adeguamento prezzi, accordi bonari o altri importi accordati all’appaltatore mediante procedure analoghe.

Quadro 5 Totale importi autorizzati ^[5]

TOTALE IMPORTI AUTORIZZATI

 (in cifre)

in lettere)

DATA DI INIZIO LAVORI

(data)

I LAVORI SONO IN CORSO

(SI/NO)

DATA CONTABILIZZAZIONE LAVORI

(data)

DATA DI ULTIMAZIONE LAVORI

(data)

SOSPENSIONE LAVORI

(SI/NO)

CRONOLOGIA SOSPENSIONI LAVORI

INIZIO

FINE

(data)

(data)

(data)

(data)

IMPORTO CONTABILIZZATO

€

(in cifre)

Euro

(in lettere)

RIPARTIZIONE IMPORTO CONTABILIZZATO PER CATEGORIE

CAT

DECLARATORIA

IMPORTO IN CIFRE

IMPORTO IN LETTERE

(Codic e Cat 1)

(Declaratoria Cat)

(in cifre)

(in lettere)

(Codic e Cat n)

(Declaratoria Cat)

(in cifre)

(in lettere)

Quadro 6.1 esecuzione dei lavori

Quadro 6.2 Lavorazioni eseguite dal soggetto affidatario

N.O.

RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA

CF

DATI LAVORI

1

(r.s.imp 1)

(r.g.imp 1)

(C.F. impresa 1)

CAT

(Codice Cat)

(Declaratoria Cat)

TIPO

^[6]

IMPORTO CONTAB.

(in cifre)

N

(r.s.imp n)

(r.g.imp n)

(C.F. impresa n)

CAT

(Codice Cat)

(Declaratoria Cat)

TIPO

IMPORTO CONTAB.

(in cifre)

Quadro 6.3 Lavorazioni eseguite dalle imprese subappaltatrici

6.3-A

LAVORAZIONI ESEGUITE SECONDO LE CATEGORIE DI CUI AL D.P.R. N. 34/2000 INDICATE NEL BANDO DI GARA O NELL’AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO

N.O.

RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA

CF

DATI LAVORI

1

(r.s.imp 1)

(r.g.imp 1)

(C.F. impresa 1)

CAT

(Codice Cat)

(Declaratoria Cat)

ESTREMI AUT.

(estremi provvedimento S.A.)

INIZIO

(data)

FINE

(data)

IMPORTO CONTAB.

(in cifre)

n

(r.s.imp n)

(r.g.imp n)

(C.F. impresa n)

CAT

(Codice Cat)

(Declaratoria Cat)

ESTREMI AUT.

(estremi provvedimento S.A.)

INIZIO

(data)

FINE

(data)

IMPORTO CONTAB.

(in cifre)

6.3-B

LAVORAZIONI ESEGUITE SECONDO LE CATEGORIE DI CUI ALL’ALLEGATO A DEL REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE DEL CODICE DEI CONTRATTI CORRISPONDENTI ALLE CATEGORIE RIPORTATE NELLA TABELLA 6.3-A

N.O.

RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA

CF

DATI LAVORI

1

(r.s.imp 1)

(r.g.imp 1)

(C.F. impresa 1)

CAT

(Codice Cat)

(Declaratoria Cat)

ESTREMI AUT.

(estremi provvedimento S.A.)

INIZIO

(data)

FINE

(data)

IMPORTO CONTAB.

(in cifre)

n

(r.s.imp n)

(r.g.imp n)

(C.F. impresa n)

CAT

(Codice Cat)

(Declaratoria Cat)

ESTREMI AUT.

(estremi provvedimento S.A.)

INIZIO

(data)

FINE

(data)

IMPORTO CONTAB.

(in cifre)

________

5 Sommare (quadro 5) l’importo di contratto (quadro 3.1) all’importo totale degli atti di sottomissione e degli atti aggiuntivi (quadro 4.1) e al totale degli altri importi autorizzati (quadro 4.3).

6 Indicare se singola, mandataria o mandante, consorziata

Quadro 7 Responsabili della condotta dei lavori

N.O.

NOMINATIVO

CF

RAGIONE SOCIALE E GIURIDICA IMPRESA

DATI LAVORI

INIZIO

FINE

1

(Nominativo responsabile 1)

(Codice fiscale responsabile 1)

Ragione sociale impresa

(Natura giuridica)

(data)

(data)

n

(Nominativo responsabile n)

(Codice fiscale responsabile n)

Ragione sociale impresa

(Natura giuridica)

(data)

(data)

Quadro 8 Dichiarazioni sull’esecuzione dei lavori

DATA

DICHIARAZIONE SULLA ESECUZIONE DEI LAVORI

(data)

(testo dichiarazione)

RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO DELLA STAZIONE APPALTANTE CHE RILASCIA IL CERTIFICATO LAVORI

ATTESTAZIONE DELL’AUTORITÀ COMPETENTE PREPOSTA ALLA TUTELA DEL BENE, OVE NEL BANDO DI GARA O NELL’AVVISO DI GARA O NELLA LETTERA DI INVITO SIANO RICHIESTE LE CATEGORIE OG2, OS 2-A, OS 2-B, OS 25 E OG 13

DENOMINAZIONE

DATA

DICHIARAZIONE

(denominazione autorità preposta alla tutela)

(data)

(testo dichiarazione)

DATA

(data)

PROTOCOLLO

(protocollo S.A.)