ATTO DI FIDEIUSSIONE (se Garante Banca o Intermediario finanziario) POLIZZA FIDEIUSSORIA (se Garante Impresa di assicurazione) ai sensi dell'art. 103, comma 1, del d.lgs. n. 50/2016

Schema tipo 1.2.1

Scheda tecnica 1.2.1 GARANZIA FIDEIUSSORIA DEFINITIVA COSTITUITA DA PIU' GARANTI

(Lavori, Servizi e Forniture)

(art. 103, comma 1, del Codice)

La presente Scheda Tecnica costituisce parte integrante della garanzia fideiussoria conforme allo Schema Tipo 1.2.1 di cui al d.m. ………………..

Garanzia fideiussoria n.........................

Garante (denominazione/direzione, dipendenza, agenzia, ecc., nonché estremi autorizzazione e numero iscrizione Albo/Registro/Elenco)........................

Città........................

Via........................

CAP........................

Prov.........................

CE/PIVA........................

PEC........................

Contraente........................

Città........................

Via........................

CAP........................

Prov.........................

CE/PIVA........................

PEC........................

Stazione appaltante........................

Città........................

Via........................

CAP........................

Prov.........................

CE/PIVA........................

PEC........................

Descrizione opera/ servizio/ fornitura Luogo di esecuzione........................

Costo aggiudicazione (€)........................

Ribasso % d'asta (%)........................

% importo contrattuale........................

Quota di responsabilità (%) (1)........................

Somma garantita/importo complessivo garantito (€) (2)........................

Altri Garanti (denominazione/direzione, dipendenza, agenzia, ecc., nonché estremi autorizzazione e numero iscrizione Albo/Registro/Elenco)........................

Quota di responsabilità (%)........................

Mandatario/delegatario (denominazione/direzione, dipendenza, agenzia, ecc., nonché estremi autorizzazione e numero iscrizione Albo/Registro/Elenco.)........................

Città........................

Via........................

CAP........................

Prov.........................

CE/PIVA........................

PEC........................

Il Contraente ed il Garante, con la sottoscrizione della presente Scheda Tecnica, accettano le condizioni previste nella garanzia fideiussoria alla quale la presente Scheda risulta allegata.

Il Contraente Il Garante

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Emessa in ____________copie ad un solo effetto il _________________________

_____________

(1) Rappresenta la percentuale di suddivisione interna della responsabilità tra i Garanti obbligati in solido per la Somma garantita verso la Stazione appaltante; la somma della Quota Garantita e delle quote degli altri garanti individuati al rigo successivo deve risultare pari a 100% dell'Importo complessivo della garanzia.

(2) Rappresenta l'importo massimo complessivo della garanzia fideiussoria;