POLIZZA DI ASSICURAZIONE ai sensi dell'art. 17, comma 3, della legge n. 109/94

ABROGATO DAL DM 31/2018 CON EFFETTO DAL 25-4-2018



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SCHEMA TIPO 2.1 COPERTURA ASSICURATIVA DEL DIPENDENTE

SCHEDA PUBBLICO INCARICATO DELLA PROGETTA-

TECNICA 2.1-bis ZIONE - Appendice di proroga

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La presente Scheda Tecnica costituisce parte integrante dello Schema

Tipo 2.1 di cui al D.M. ….. E riporta i dati e le informazioni

necessarie all'attivazione della copertura assicurativa di cui al

citato Schema Tipo: la sua sottoscrizione costituisce atto formale

di accettazione incondizionata di tutte le condizioni previste nello

Schema Tipo.

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Polizza n. Rilasciata da (direzione, agenzia ecc.) --------------------------------------------------------------------

Contraente/Assicurato (Progettista/i dipendente/i C.F./P.I.

Pubblico/i) --------------------------------------------------------------------

Sede Via/p.zza n. civico Cap Prov. --------------------------------------------------------------------

Stazione appaltante Sede --------------------------------------------------------------------

Descrizione opera Luogo di esecuzione --------------------------------------------------------------------

Data prevista Data prevista Data inizio Data fine

inizio lavori fine lavori proroga proroga --------------------------------------------------------------------

Costo complessivo previsto opera Somma assicurata ……% costo

compl. Previsto opera (non

superiore al 10%) --------------------------------------------------------------------

Data inizio copertura ass. Data cessazione copertura ass.

Prorogata prorogata --------------------------------------------------------------------

Spazio a disposizione della Societa' per la regolazione del premio

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Il Contraente La Societa' di Assicurazione Emessa in … copie ad un solo effetto il ……..