ALLEGATO 4

a) Denominazione dell'amministrazione, ente, azienda, società o impresa che procede all'appalto, concessione o erogazione o che é tenuta ad autorizzare il subcontratto, la cessione o il cottimo.

b) Oggetto e valore del contratto, subcontratto, concessione o erogazione.

c) Estremi della deliberazione dell'appalto o della concessione ovvero del titolo che legittima l'erogazione.

d) Complete generalità dell'interessato o, se trattasi di società impresa associazione o consorzio, denominazione e sede, nonché complete generalità degli altri soggetti di cui all'art. 5 del decreto e del direttore tecnico dell'impresa.

e) Complete generalità, in relazione ai soggetti indicati nella lettera d), dei familiari, anche di fatto, conviventi nel territorio dello Stato.